国家医疗保障DRG（CHS-DRG）：思其利，虑其“险”

来源：中国医疗保险

作者：仇雨临  中国人民大学劳动人事学院

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准，为全国医疗保障部门开展DRG付费工作提供了统一标准。一项新政策新方案的出台有其重要意义，同时也不可避免地会带来一些不适应以及可能的风险，需要在实践中予以关注。CHS-DRG出台在深化医保改革、完善医疗管理、改善患者就医体验、发展大健康等方面意义众多，本文主要从深化支付方式改革、促进诊疗行为规范化、提高患者满意度以及健康医疗大数据的建设和应用几方面，分析CHS-DRG可能在医保、医疗、患者以及大健康事业发展几方面的影响作用。

推进深化支付方式改革。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出了“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”的支付方式改革目标。而支付方式的改革，既需要完善的技术支撑，也需要医院、医保管理部门的实践工作人员的主动性推动。“规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的重要保障”，此次CHS-DRG技术规范和分组方案的发布，一方面从国家层面予以统一路径，一定程度上缓解了实践中DRG试点以及支付方式改革的技术难题；另一方面统一文件的出台也是一种对管理行为的“倒逼”，将曾经可能因主动性推动的动力不足而延缓支付方式改革进程的情况转换为“被动”推进，即在技术与管理实践两方面进一步推行DRG试点、深化支付方式改革。

促使诊疗流程与诊疗行为的规范化、标准化。CHS-DRG的技术规范对病人病案信息、医保结算信息等数据 ，病组中文名称及代码等病组命名和编码规则，具体的分组思路、分组策略等分组理念进行了统一规范，这些规范化设计的落实除了为DRG付费方式的推行建立信息基础之外，其带来的临床诊疗路径的规范化、病案编写管理的标准化，更是促进了日常的诊疗流程、行为与管理的规范化和标准化。

减轻患者的医疗费用负担，提高患者就医满意度。与实践CHS-DRG深化支付方式改革、规范诊疗行为相伴随的，便是减轻患者的医疗费用负担，提高就医满意度。一方面，从后付制向预付制的转变有助于提高医保基金的使用效率，长期来看通过费用管理的精细化可以整体上降低患者的医疗负担；另一方面，通过CHS-DRG规范临床路径，使得诊疗行为透明化，能够在一定程度上减少供需双方的信息不对称，从而也提升患者的就医满意度。

为健康大数据建设提供基础信息与数据系统的支撑。《“健康中国2030”规划纲要》提出“推进健康医疗大数据应用”，正如本次分组方案以30个试点城市6200余万份病例为数据支撑，CHS-DRG的出台依赖于医疗数据的集成，而落实CHS-DRG的实践，进行临床经验与数据验证相结合（也就是CHS-DRG的分组原则之一），又可以形成更系统的新数据集合，从而为健康大数据的建设提供基础数据源，推进健康医疗大数据的建设和应用。

CHS-DRG技术规范和分组方案的出台，固然能够为医疗管理与支付方式改革提供规范和标准甚至带来变革性突破。但在具体实践的过程中，还需要注意一些可能需要防范的问题：

一个是CHS-DRG设计与具体实施在软硬件条件的适应性问题。“CHS-DRG 实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件。”但现实中这些软硬件基础条件是否完全具备，是否能够确实适应实施CHS-DRG的需求却需要具体考虑。例如，一些偏远地区的医院，尤其是二级以下的医院，其设备是否能够满足CHS-DRG所要求的大量数据记录、清洗、审核的需求；在一些医务人员已经熟悉一套传统的病案记录方式甚至习惯于手工记录的情况，尤其是一些临床经验丰富、但对新技术操作不是很熟练的医务人员，如何实现新的病案编写方法的平稳过渡？因此，实施CHS-DRG需要把握设备的新旧交替、病案的记录方式变化、医务人员的操作适应性等过渡期内可能出现的冲突，即实施CHS-DRG，基础的软硬件条件先行。

另一个是如何权衡CHS-DRG的规范性与医疗实践的灵活性。即使CHS-DRG提出了一系列规范性的诊疗方案及其编码规则，提出了适用与不适用的范围，但医学在临床实践中总会面临一些不可知的突发情况，此外开展诊疗创新也很可能突破现有的规范，因此，如何做到规范性、灵活性与创新性的统一，则需要在实践中进一步权衡。既确保支付方式的顺利推行，又不限制医院、医生开展突破性、创新性诊疗实践的积极性，即达成分组原则中所提到的“兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要”。

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